様式第21号（第28条関係）
第　　　　　号　　
国民健康保険過料決定書
住所		
氏名	様　	
上記の者に対し、過料金　　　　　円を科します。	
理由	１	上記の者は、国民健康保険の届出等の義務を有する者であるにも関わらず、正当な理由がないのにその規定に違反してしなかったから、安芸高田市国民健康保険条例第11条及び第14条の規定により上記のとおり過料を決定します。	
	２	上記の者は、保険者より文書等の提出等を命ぜられたまたは答弁を求められたにも関わらず、正当な理由がないのにこれに従わなかったから、安芸高田市国民健康保険条例第12条及び第14条の規定により上記のとおり過料を決定します。	
	３	上記の者は、偽りその他の不正行為により、一部負担金又は安芸高田市国民健康保険条例第11条又は第12条の規定する過料の徴収を免れたので、同条例第13条及び第14条の規定により上記のとおり過料を決定します。	
	４	その他

備考		
　　年　　月　　日
安芸高田市長　　　　　　　　印　	
審査請求及び取消し訴訟
１　審査請求について
　　この処分について不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広島県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　ただし、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、審査請求することができなくなります。

２　取消訴訟について
この処分の取消しの訴えは、１の裁決を経た後に当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、安芸高田市を被告として（訴訟において安芸高田市を代表する者は、安芸高田市長となります。）提起することができます。
ただし、当該審査請求に対する裁決があった日から起算して１年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、次の①から③までのいずれかに該当するときは、裁決を経ないでこの処分の取消しの訴えを提起することができます。
①　審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。