様式第17―2号(第22条の2関係)

受付印　　　　　　　　受理印　　　　　
国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)

被保険者情報	被保険者
記号番号	　	世帯主氏名	　	
	(フリガナ)

氏名	　	生年月日		年　　月　　日	
		　				
	住所	　	
振込先	□	公金受取口座（マイナンバーカードに登録した口座）を利用する
（利用する者は口座情報の記入不要）	
	□	振込口座を指定する	
		金融機関名称	銀行・農協
信組・信金	本店・支店
出張所　	
		預金別	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		口座名義(カタカナ)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は1字として、姓と名の間は一字空けてください。	
　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個 人 番 号
安芸高田市長　様　　　　　　　　	

【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　同上	
代理人
(口座名義人)	〒　　　　―	世帯主との
関係	
	　(フリガナ)	　	
	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号		

保険者記入欄	支給決定額	
	円