様式第16号（第21条関係）

受付印　　　　　　　受理印
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書
被保険者記号番号		個人番号		
減額対象者	氏名		生年月日	　　年　 月 　日	
	世帯主との続柄		負担割合	非課税・低Ⅰ・低Ⅱ	
減額認定証の発行内容	発行年月日	　　年　　月　　日	
	長期該当
年月日	　　年　　月　　日	
	
食事療養を受けた保険医療機関等	名称		
	所在地		
入院期間（日数）	　　　　　年　　月　　日から

　　　年　　月　　日まで　　　　日間　　　食	
入院期間に受けた食事療養に対し支払った額（標準負担額）	円	
減額認定証の交付申請又は提出が出来なかった理由		
振　込　先	□	公金受取口座（マイナンバーカードに登録した口座）を利用する
（利用する者は口座情報の記入不要）	
	□	振込口座を指定する	
		金融機関名
支店名	銀行
農協
信組
信金	　　　　　　　　本店
支店
出張所	普通・当座	
		口座番号								フ リ ガ ナ
口座名義人		
（世帯主と口座名義人が違う場合は、この欄に署名してください。）
　　上記名義人口座への振込を了承します。　　　世帯主氏名	
（注）入院期間の欄は、差額支給の対象である期間を記載してください。
上記のとおり、申請します。
　年　　月　　日
世帯主　住　　所　安芸高田市　　　　町　　　　　　　番地
氏　　名
個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
[受付時確認]

添付書類等	□入院期間に受けた食事療養に対し支払った金額が確認できるもの（領収書）の添付
□口座振込み　　□現金（本庁窓口支払い）	受付者印	
			
安芸高田市長　　様
以下記入不要
既支払済額　　1食（　　　　）円 ×（　　　　　）食　＝　　　　　　　円
減額対象額　　1食（　　　　）円 ×（　　　　　）食　＝　　　　　　　円
支給額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　　　円