様式第15号（第20条関係）

受付印　　　　　　　受理印
移送費支給申請書
被保険者
記号番号									移送を受けた被保険者	氏名		
傷病名及びその原因			個人番号		
発病又は負傷の年月日	　　　　年　　月　　日		世帯主との
続柄		
移送経路及び移送方法	添付書類のとおり	付添いがあった場合	付添人の氏名		
			付添い人の
住所		
移送年月日	　　　　年　　月　　日				
移送に要した費用の額	円	支給決定額	円	
振込先	□	公金受取口座（マイナンバーカードに登録した口座）を利用する
（利用する者は口座情報の記入不要）	
	□	振込口座を指定する	
		金融機関
名称	銀行
農協
信組
信金	本店
支店
出張所　	フ リ ガ ナ
口座名義人		
		口座種別	普通　　当座	口座番号								
（世帯主と口座名義人が違う場合は、この欄に署名してください。）
　　上記名義人口座への振込を了承します。　　　世帯主氏名	
上記のとおり、申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　世帯主　住　　所　安芸高田市　　　　町　　　　　　　番地　　

　　　
氏　　名
個人番号
電話番号

安芸高田市長　様	
[受付時確認]

添付書類等
	次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書（当該医師又は歯科医師の記名押印のあるもの）及び移送に要した費用の額を証する書類
□　移送を必要と認めた理由（付添いがあったときには、併せてその付添いを必要と
認めた理由）
□　移送経路、移送方法及び移送年月日
□　診断年月日	
受付者印