様式第14号（第19条関係）

受付印　　　　　　　受理印　
国民健康保険特別療養費支給申請書
　　　年　　　月診療分（　入院　・外来　）
□医科　□歯科　□調剤　□治療用装具　□海外療養費　□その他（　　　　　　　　　　）	
被保険者
記号番号		療養を受けた
被保険者氏名		個人番号		
療養の給付を受けることが出来なかった理由	□　資格確認書（特別療養）による受診のため	
振込先	□	公金受取口座（マイナンバーカードに登録した口座）を利用する
（利用する者は口座情報の記入不要）	
	□	振込口座を指定する	
		銀行
農協
信組
信金	本店
支店
出張所　	口座種別	普通　　当座	
		フ リ ガ ナ
口座名義人	
	口座番号								
（世帯主と口座名義人が違う場合は、この欄に署名してください。）
　　上記名義人口座への振込を了承します。　　　世帯主氏名	
上記のとおり、療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
　　年　　月　　日
世帯主　住　　所  安芸高田市　　　　町　　　　　　　番地

氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
電話番号
安芸高田市長　様

[受付時確認]

添付書類等	医療費	□診療報酬等請求明細書　　□領収書（原本）	受付者印	
	支払い	□口座振込み　　□現金（本庁窓口支払い）		
以下記入不要	
療養期間	　　年　　　月　　　日から　　　月　　　日まで　　　日間	
診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の名前		
診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地	名称		
	所在地		
傷病名及びその原因		発病負傷年月日	年　　　月　　　日	
傷病の経過		療養内容		
①給付率　	0.7　　　　　0.8	
②療養につき算定した費用の額		
③審査結果の増減額		
④審査決定費用額		
⑤支給決定額(審査決定費用額×給付率)④×①		
区分	□一般　□前期一般（低Ⅰ・低Ⅱ）　□前期現役並み　□未就学	
	□原爆　□乳幼児　□重度　□ひとり親