様式第10号（第16条関係）

受付印　　　　　　　受理印

葬祭費支給申請書
葬祭費	30,000円	被保険者記号番号
（死亡者）		
死亡者の氏名		死亡年月日	　　年　　月　　日	
申請人との続柄			
振込先	□	公金受取口座（マイナンバーカードに登録した口座）を利用する
（利用する者は口座情報の記入不要）	
	□	振込口座を指定する	
		金融機関
名称	銀行
農協
信組
信金	本店
支店
出張所	フリガナ
口座名義人		
							
		口座種別	普通　　当座	口座番号								

上記のとおり、申請します。
　　　
　　年　　　月　　　日
（葬祭を行った方）
申請人　郵便番号
住所
　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　電話番号

安芸高田市長　様	
[受付時確認]

添付書類	□ 埋火葬許可証のコピー（死亡日、申請人、続柄の確認）
□ 国民健康保険資格確認書等の回収（世帯主変更があれば資格確認書等の差し替え）
□ 国保資格取得日　　　　　　　　年　　　月　　　日
□ 第三者行為の有無　　　　　　有　・　無	
受付者印		
		
	※　死亡前３ヶ月以内に被用者保険に加入（被扶養者は除く）	□	
　　　　　　　該当があれば※欄にチェックをつけること（チェックがついた場合支給対象外）