様式第9号（第15条関係）

受付印　　　　　　　受理印　　
出産育児一時金支給申請書
申請金額	円	被保険者
記号番号		
分娩者の氏名		分娩者の
個人番号		
摘要	戸籍事務担当者の確認により証明書は添えない	
振込先	□	公金受取口座（マイナンバーカードに登録した口座）を利用する
（利用する者は口座情報の記入不要）	
	□	振込口座を指定する	
		金融機関
名称	銀行
農協
信組
信金	本店
支店
出張所	フリガナ口座名義人		
		口座種別	普通　当座	口座番号								
（世帯主と口座名義人が違う場合は、この欄に署名してください。）
　　上記名義人口座への振込を了承します。　　　世帯主氏名　　	

上記のとおり、申請します。

　　年　　月　　日

世帯主　住　　所　安芸高田市　　　　町　　　　　　　番地
　
氏　　名

個人番号

電話番号

安芸高田市長　様	
[受付時確認]

添付書類等	□　医療機関等の退院時に交付された代理契約に関する文書（合意文書）のコピー

□　医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー	
	□　国保資格取得日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	※　出産する6ヶ月以内の国保取得かつ国保加入前の　　　　　　　
社会保険加入期間が1年以上あった（ただし、被扶養者は除く）	□	
受付者印			
			
	※　妊娠12週未満の出産である	□	
　　　　　　　　該当があれば※欄にチェックをつけること（チェックがついた場合支給対象外）