名称所在地

様式第8号（第14条の2関係）

受付印　　　　　　　受理印
特定疾病療養受療証交付申請書
被保険者が記入する欄	世帯主氏名		被保険者記号番号		
	生年月日	　　年　　月　　日			
	認定対象者の氏名		認定対象者の生年月日	　年　月　日	世帯主との続柄		
	個人番号			
	認定対象者の住所	広島県安芸高田市　　　　　町　　　　　　　　　　　　番地	
	疾病名	１　血友病
２　人工腎臓を実施している慢性腎不全
３　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（ＨＩＶ感染を含み、厚生大臣の定める者に係るものに限る）
＊注１　　　　　　　　　　　　　　　	
	
医師の意見欄	上のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　年　　月　　日
医療機関の　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　	
上記のとおり申請します。

　　年　　月　　日

世帯主　住　　所　　安芸高田市　　　　　町 　　　　　　　　　　　番地

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号
電話番号
申請者名

安芸高田市長　様	
＊注１　血液凝固因子製剤の投与に起因するＨＩＶ感染症に関する医療を受けているもの

決　裁	課　長	課長補佐	係　長	係　　　　員	受　付