様式第7号（第14条第1項関係）

受付印　　　　　　　受理印
　限度額適用
国民健康保険　標準負担額減額　認定申請書
限度額適用・標準負担額減額
被保険者記号番号		
世帯主	氏名		世帯主の住所		
	生年月日				
限度額適用
減額対象者	氏名		個人番号		
	生年月日		世帯主との続柄		
長期入院	（該当・非該当）	
	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
日間	
	入院をした保険医療機関等	名　称		
		所在地		
当該認定を受けるため、関係書類を添えて申請します。私の世帯の当該年度分の市民税課税台帳の閲覧を承認します。
　　年　　月　　日　　　　　　　
世帯主　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
安芸高田市長　様

決　裁	課　長	課長補佐	係　長	係　　　　員	受　付