受 け る
受けない

様式第6号（第13条の4関係）

受付印　　　　　　　受理印

介護保険適用除外施設入所（退所）届出書
被保険者記号番号									個人番号		
被保険者	氏名		
	生年月日	　　年　　月　　日	世帯主との続柄		
	住所		
入所または入院中の施設	住所		
	施設名		
介護保険法施行法第11条第１項の規定を　　　　　に至った年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
上記のとおり、届け出ます。

　　年　　月　　日

世帯主　住　　所　　安芸高田市　　　　　町 　　　　　　　　　　　番地

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号
電話番号
申請者名

安芸高田市長　様	

決　裁	課　長	課長補佐	係　長	係　　　　員	受　付