受けるに至った受けなくなった

受けるに至った受けなくなった

該　当
非該当

様式第4号（第13条の2関係）

受付印　　　　　　　受理印
修学中被保険者　　　　　届出書
被保険者記号番号		
被保険者	住所		
	氏名		
	個人番号		マイナ保険証	登録済　未登録	
法第116条の規定の適用を　　　　　　　　　年月日	　　年　　 月　　 日	
修学中の学校	名称		
	所在地		
	修学年限	年　	在学年	年　	
上記のとおり国民健康保険法第116条の規定の適用を　　　　　　　　　ので
届け出ます。
　　年　　月　　日
世帯主　住　　所　　安芸高田市　　　　町　　　　　　　　　番地

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号
電話番号
申請者名	
（注）非該当届の場合は「修学中の学校」欄は記入しないこと。

□添付書類
 該当届出を行う者については、学生証、在学証明書、合格通知書等在学が確認できる書類
 ※適用を受ける学校とは、小・中学校・高校・大学・各種専門学校のこと指します

決　裁	課　長	課長補佐	係　長	係　　　　員	受　付