様式第2号（第11条第3項関係）

広島県国民健康保険資格確認書
（ 特 別 療 養 ）	

　　　　　　　　　　有効期限
　　　　　　　　　　交付年月日　　　　　　　　　　　　　　　	
記　　　　　号		番　号		
氏　　　　　名	

	性　別	
	
生　年　月　日	

適用開始年月日	

世 帯 主 氏 名	

住　　　　　所	

保 険 者 番 号
並 び に 交 付
者 の 名 称 及
び 印	

	

	

　
安芸高田市　　　　　　　　　印