様式第1号（第10条関係）

受付印　　　　　　　受理印
国民健康保険資格確認書等再交付申請書
被保険者記号番号		
被保険者	氏名	個　人　番　号	生年月日	
			　　年　　　月　　　日	
			　　年　　　月　　　日	
			　　年　　　月　　　日	
			　　年　　　月　　　日	
			　　年　　　月　　　日	
			　　年　　　月　　　日	
再交付する証	再交付する理由	
１　資格確認書
２　資格確認書（特別療養）
３　特定疾病療養受療証
４　限度額適用認定証
５　限度額適用・標準負担額減額認定証
６　資格情報通知書
７　その他（　　　　　　　　　　　　）	１　紛失
２　汚損（汚損証を添えて申請）
３　破損（破損証を添えて申請）
４　盗難
５　その他
	
上記のとおり、申請します。
　　　　年　　月　　日
世帯主　住　　所　　安芸高田市　　　　　町　　　　　　　　　　　番地

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号
電話番号
申請者名
安芸高田市長　様
	本人確認方法（確認者：　　　　　　　　）
□個人番号カード　□免許証　□資格確認書
□介護保険証　□身障手帳
□その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□住所、氏名、生年月日、性別確認□職員確認	
決　裁	課　長	課長補佐	係　長	係　　　　員	受　付