様式第７号(第９条関係)
安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成公費負担額請求書

年　　月　　日　

(申請先)　安芸高田市長　様

(請求者)
住所
氏名　　　　　　　　　　　　

安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成公費負担額について、次のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補聴器購入又は修理年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類　　　　　領収書

４　振込先
金融機関名	
	
店舗名	（　　　　　　　　　　）本店・支店・支所	
預金種別
(該当を○で囲む。)	１　普　通　　　　２　当　座	
口座番号	
	
（フリガナ）
口座名義