様式第３号(第６条関係)
安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業調査書

申請年月日	年　　月　　日	申請者(保護者)氏名	　	対象児との続柄	　	
受理番号	号					
対象児	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	　	電話	　	
審査内容	安芸高田市内に居住している	該当　・　非該当	
	聴力レベル
両耳30㏈以上	右　　　　　　　㏈	該当　・　非該当	
		左　　　　　　　㏈		
	聴覚障害による身体障害者手帳の交付対象者でない	該当　・　非該当	
	補聴器の装用耳	右　・　左　・　両側	両耳の場合
意見書に必要な理由の記載
有　・　無	
補聴器の種類	基準額	見積額	助成額	
　	　	　	　	
その他特記事項	　	

　　　　　　年　　月　　日

調査員　職名　　　　　　　　　　
氏名