様式第1号(第6条関係)	登録区分	新規	再発行	変更	更新	その他
(　　　)	
　	利用者コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	個人	　	

安芸高田市立図書館利用申込書

安芸高田市立図書館長　様

　図書等の貸出を受けたいので利用カードの交付を申し込みます。
　利用にあたっては、図書館の規則を守ります。

ふりがな	　	
名前	　	
生年月日	年　　　月　　　日　　　	〒	　	　	　	―	　	　	　	　	
住所
(くわしくお書きください)	　	
電話	自宅	・固定電話
・お太助フォン	　	□	優先連絡先	
	携帯等	・携帯電話
・勤務先電話
・その他(　　　　　　　)	　	□		

利用者区分	　　　　1．一般　　　　　　　　　2．中学生以下	

中学生以下の場合は、保護者がこの欄をご記入ください。
保護者名	　	
学校名	小・中学生のみ　　　　　　　　　　学校　　　　　　　　年生	
　○住所・名前が確認できるもの［例：運転免許証など］を添えて、カウンターにご提出ください。
　○住所・名前・電話番号などを変更された場合は、必ず届け出てください。
※ご記入いただきました個人情報は、予約等のご連絡や未返却資料の督促など図書館業務以外には使用しません。

＊図書館記入欄
受付登録日：　　　年　　月　　日	確認方法	　運転免許証	マイナンバーカード	学生証	　資格確認書	その他(　　)	登録者
印	
	登録館	中央	八千代	美土里	高宮	甲田	向原		

備考