様式第8号（第11条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する
宣誓書記載内容等証明書

ふりがな
氏　　　名
又は通称名		ふりがな
氏　　　名
又は通称名		
ふりがな
戸籍上の氏名
（通称名使用の場合）		ふりがな
戸籍上の氏名
（通称名使用の場合）		
住　　　所		住　　　所		
生 年 月 日	年　　月　　日	生 年 月 日	年　　月　　日	
宣  誓  日	年　　月　　日	返 還 日	年　　月　　日	
交 付 番 号		返還理由		

上記のとおり、安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱に基づくパートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書に記載されている内容等について証明します。

年　　　月　　　日

安芸高田市長　　　　　　印