様式第7号（第11条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する
宣誓書記載内容等証明書交付申請書

安芸高田市長　様

安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱第11条の規定により、宣誓書記載内容等証明書の交付を申請します。

交付申請日	年　　月　　日	　※それぞれ自署してください。	
宣　誓　者	住　　所		住　　所		
	ふりがな
氏　　名		ふりがな
氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号		電話番号		
	宣 誓 日	年　　月　　日	交付番号		
証明書の提出先	※該当する理由に☑してください。
□ 安芸高田市役所
□ 勤務先
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

代 書 者	住　　所		
	ふりがな
氏　　名		
	電話番号		

≪確認書類について≫
本人を確認できる書類（個人番号カード、旅券（パスポート）、運転免許証など）を提示してください。