様式第6号（第9条関係）

パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する
宣誓書受領証等返還届

安芸高田市長　様

安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱第９条の規定により、受領証等を返還します。

届出日	年　　月　　日	※それぞれ自署してください。	
届　出　者	住　　所		住　　所		
	ふりがな
氏　　名		ふりがな
氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号		電話番号		
	宣 誓 日	年　　月　　日	交付番号		
返還理由	※該当する理由に☑してください。
□ パートナーシップ・ファミリーシップの解消
□ 一方の死亡
□ 安芸高田市からの転出
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

代 書 者	住　　所		
	ふりがな
氏　　名		
	電話番号		

≪添付書類≫
以下の書類を提示してください。
・宣誓書受領証、宣誓書受領カード
また、本人を確認できる書類（個人番号カード、旅券（パスポート）、運転免許証など）を提示してください。