様式第5号（第8条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する
宣誓事項変更届

安芸高田市長　様

安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱第８条の規定により、以下のとおり変更があったことを届け出ます。
届出日	年　　月　　日	※それぞれ自署してください。	
宣　誓　者	ふりがな
氏　　名	（変更前）

	住　　所	（変更前）

		（変更後）

		（変更後）

	ふりがな
氏　　名	（変更前）

	住　　所	（変更前）

		（変更後）

		（変更後）

	生年月日	年　　月　　日	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号		電話番号		
	宣 誓 日	年　　月　　日	交付番号		
	その他の
変　　更		
変 更 理 由	※該当する理由に☑してください。
□ 改姓・改名
□ 転居・転入・転出
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

代 書 者	住　　所		
	ふりがな
氏　　名		
	電話番号		
≪添付書類≫
以下の書類を提示してください。
①	変更内容が確認できる書類
②	宣誓書受領証、宣誓書受領カード
また、本人を確認できる書類（個人番号カード、旅券（パスポート）、運転免許証など）を提示してください。