様式第4号（第7条関係）
パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する
宣誓書受領証等再交付申請書

安芸高田市長　様

安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱第７条の規定により、宣誓書受領証等の再交付を申請します。

申請日	年　　月　　日	※それぞれ自署してください。	
宣誓日	年　　月　　日		
宣　誓　者	住　　所		住　　所		
	ふりがな
氏　　名		ふりがな
氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	生年月日	年　　月　　日	
	電話番号		電話番号		
再交付を
希望する書類	※希望する書類に☑してください。
□	宣誓書受領証
□	宣誓書受領カード	
再交付を
希望する理由	※該当する理由に☑してください。
□ 紛失
□ 毀損・汚損
□ その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

代 書 者	住　　所		
	ふりがな
氏　　名		
	電話番号		
≪添付書類≫
以下の書類を提示してください。
①	パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓書受領証、宣誓書受領カード
②	本人確認のできる書類（個人番号カード、旅券（パスポート）、運転免許書など）
また、本人を確認できる書類（個人番号カード、旅券（パスポート）、運転免許証など）を提示してください。