様式第3号(第6条関係)

　交付番号　第　　　　号

　　　パートナーシップ
　　　ファミリーシップ
　　　　宣誓書受領証明カード		　安芸高田市で愛する人と	
	　本人

年　　　月　　　日生		　パートナー

年　　　月　　　日生		

　安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第4条の規定に基づき、宣誓書を受領したことを証明します。	

　　　年　　　月　　　日
　　　　　　安芸高田市長		

この受領証明カードにより、法律上の効果は生じるものではありませんが、互いを人生のパートナー・ファミリーとして、安芸高田市で生き生きと活躍されることを応援いたします。

※受領証明書の提示を受けた方は、この趣旨を十分にご理解くださいますようお願いいたします。

　　　　　　子又は親の氏名　　　　　　　　　　　子又は親の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　子又は親の氏名　　　　　　　　　　　子又は親の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

		緊急連絡先