様式第2号（第6条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）

パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓書受領書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 
（　　　　　　　年　　月　　日生 ）　　（　　　　　　　年　　月　　日生）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

宣誓日　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱の規定に基づき、パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓書を受領したことを証します。

年　　月　　日

印

安芸高田市長　　　　　　

様式第2号（第6条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）

＜受領証の提示を受けられた方へ＞
　安芸高田市では、人権が尊重され多様性を認め合える市の基本理念「人輝く・安芸高田」の実現のため本制度を実施しています。
　法的効力を発生させるものではありませんが、受領証の提示を受けられた方は、制度の趣旨をご理解いただき、ご協力くださいますようお願いいたします。
また、本制度を利用する方の性的指向や性自認、本制度を利用していることについて、本人の同意なく口外しないでください。	
※	パートナーシップとは、互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合うことを約束した関係。
※	ファミリーシップとは、パートナーシップの関係にあるお二人、またはどちらか一方のお子さんや親等が、パートナーシップ関係にある二人とともに家族として暮らしていくことを約束した関係。
※	この受領書は、市長に対してパートナーシップの宣誓を行った２人の者が、下記の事項に該当すると認めた場合に交付されます。
①	いずれか一方が市内に住所を有していること（転入予定を含む）
②	成年に達していること
③	配偶者（事実婚を含む）がいないこと
④	宣誓者以外の者とパートナーシップ・ファミリーシップの宣誓をしていないこと
⑤	民法第734条から第736条までに規定する婚姻することができないとされている者でないこと（養子縁組を除く。）
⑥	ファミリーシップの関係に係る宣誓にあっては、双方または一方に子や親等がいること（子の場合、未成年については同居を条件とします。）

＜注意事項＞
□	次の場合には、パートナーシップ制度に関する宣誓書受領証等を返還してください。
○	パートナーシップ・ファミリーシップの関係を解消したとき
○	パートナーシップ・ファミリーシップの宣誓をした方が亡くなられたとき
○	パートナーシップ関係のお二人が市内に住所を有しなくなったとき
○	宣誓が無効になったとき

□	次の場合には、宣誓は無効となります。
○	宣誓者間にパートナーシップ・ファミリーシップを形成する意思がないとき
○	宣誓書の内容に虚偽があったとき
○	利用できる方の要件を満たさないとき
○	市内に転入予定の場合、期日までに転入を証明する書類を提出しないとき