様式第1号（第4条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）

パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓書

安芸高田市長　様

私たちは、安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱に基づき、互いをパートナーとし、日常の生活にいて相互に協力し合うことを宣誓し、署名します。

宣誓日	年　　月　　日	
パートナーシップ宣誓者	住　　所			
	ふりがな
氏　名
又は通称名			
	ふりがな
通称名の場合
戸籍上の氏名			
	生年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	電話番号			
	メールアドレス			

宣誓する上記のお二人に、子又は親等がいる場合は、宣誓書受領カードの裏面に氏名を記載することができます。子又は親等の方が満15歳以上である場合は、様式第１号の別紙にて本人自署の同意書を添付してください。
以下欄についても、自署が可能である「子又は親等」の方は自署でご記入をください。
ファミリーシップ宣誓者	子もしくは親等の氏名ふりがな	子又は親等の別
※該当するもの☑をしてください。	生年月日	
		□子／□親／□その他（　　　）	年　　月　　日	
		□子／□親／□その他（　　　）	年　　月　　日	
		□子／□親／□その他（　　　）	年　　月　　日	
		□子／□親／□その他（　　　）	年　　月　　日	

代 書 者	住　　所		
	ふりがな
氏　　名		
	電話番号		
様式第1号（第4条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）

パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する
宣誓にあたっての確認書

私たちは、安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱に基づき、以下の内容を確認したうえで、パートナーシップの宣誓を行います。また、現況確認のため、住民票、戸籍に記載されている事項について、本制度所管部署が確認することに同意します。

（自署）

氏名	（自署）

氏名	

※必ず二人で確認してください。
確　認　事　項	
要　綱	項　目	　　　回答（該当するものに「☑」）	
第2条
第2号	互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合うことを約した関係である。	□	該当する	□	該当しない	
第3条
第1号	宣誓当日おいて、民法に規定する成年に達している。	□	該当する	□	該当しない	
第3条
第2号	少なくともいずれか一方が市内に住所を有している、又は14日以内に市内に転入を予定している。	□	該当する	□	該当しない	
		転入予定者氏名　　　　　　　　　　　　
転入予定年月日　　　　年　　月　　日　

転入予定者氏名　　　　　　　　　　　　
転入予定年月日　　　　年　　月　　日　	
第3条
第3号	配偶者がいない。
宣誓者以外の者とパートナーシップを宣誓していない。
宣誓者以外の者と事実婚と同様の関係にない。	□	該当する	□	該当しない	
第3条
第4号	民法第734条から第736条までに規定する婚姻をすることができないとされている者同士の関係にない。	□	該当する	□	該当しない	
上記要件に変更が生じた際には、受領証及び受領カードを返還してください。	□	確認しました	
≪添付書類≫
　以下の書類を添付して提出してください。
①	住民票又は住民票記載事項証明書
②	戸籍抄本等
③	通称名の使用を希望する場合は、日常生活において当該通称名を使用していることが確認できる書類
また、本人を確認できる書類（個人番号カード、旅券（パスポート）、運転免許証など）を提示してください。
様式第1号（第4条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（別紙）

パートナーシップ・ファミリーシップ宣誓書に関する同意書

年　　　月　　　日

　私は、安芸高田市パートナーシップ・ファミリーシップ制度に関する宣誓の取扱い要綱に基づき、パートナーシップの宣誓を行う以下の者と、ファミリーシップの関係になること、宣誓書受領カード等に私の氏名を記載することを同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日・満年齢　　　　　年　　　月　　　日（満　　歳）　

第3条
第5号	未成年の場合のみ	□	同居している	

宣誓者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

宣誓者の氏名	宣誓者の氏名

	

代 書 者	住　　所		
	ふりがな
氏　　名		
	電話番号