様式第6号（第11条関係）
　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

【請求者】
住所

氏名

年度　安芸高田市野菜等生産振興対策野菜生産機械等整備事業補助金
請求書

　　　　年　　月　　日付け安芸高田市野菜等生産振興対策野菜生産機械等整備事業補助金交付確定通知書により、次のとおり請求します。

請求金額　　￥　　　　　　－

　【振込先口座】
振込先金融機関名		銀行・金庫
農協・組合	　	本店・支店
本所・支所	
預金種目	普通　・　当座	口座
番号								
 振込

 口座

 名義	(フリガナ)	　	
	氏　名		

※	請求者と異なる振込口座を使用する場合は、以下の承諾書にて使用する
口座名義人に口座使用承諾を得ること。

口座使用承諾書

上記口座を使用することを承諾します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　名