様式第1号（第5条関係）

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様
　　　　　　　　　　　　　　【申請者】　
住　　　所	　	
氏名（代表者名）			
電　　　話	(　　　　)　　　　－　　　　		

年度　安芸高田市野菜等生産振興対策野菜生産機械等整備事業補助金
交付申請書　兼　交付決定前着手届

　　年度において、次のとおり事業を実施したいので、安芸高田市野菜等生産振興対策野菜生産機械等整備事業補助金交付要綱第5条の規定に基づき、補助金交付申請書兼交付決定前着手届を提出します。

１．事業の効果
　　　

２．経営面積
（　　　　　ha　）
３．事業の内容
（１）農機具等の名称及び規格
　　　名　　　　　称（　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　メーカー・規格（　　　　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４．事業費
　　事業に要する経費（見積書の額）　金　　　　　　　円（税抜）
　　　
５．事業完了予定年月日
　　　　　　年　　月　　日

６．その他の添付資料
　(１)見積書、カタログ
(２)事業計画書（認定農業者、認定新規就農者）
(３)誓約書及び同意書
(４)市内取引先への出荷伝票又は出荷に関わる書類（計画書、契約書等）

年　　月　　日

誓　約　書

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　【申請者】
住　　　所		
氏名（代表者名）			
電　　　話	(　　　　)　　　　－　　　　	　	

この度、私が安芸高田市野菜等生産振興対策野菜生産機械等整備事業により導入する機械等について、耐用年数期間内に市の許可なく第三者へ機械等の譲渡しないことを誓約します。
また、耐用年数までに故障等により使用不能となった場合は、速やかに市へ報告するものとし、許可なく処分した場合には、補助金の全部又は一部の返還をすることを誓約します。

１、対象となる農機具等の名称及び規格

名　　　　　称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

メーカー・規格（　　　　　　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　（申請者が借受者の場合に限る）

　　　　年　　月　　日

物件の設置に係る同意書

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　【地権者】
住　　　所		
氏名（代表者名）		（自署）	
電　　　話	(　　　　)　　　　－　　　　		

　私は、次の対象地に借受者が市の補助金等交付申請により新たに施設を設置することに同意します。

■対象地
所在地	面積	

		

【借受者】
住　　　所		
氏名（代表者名）			
電　　　話	(　　　　)　　　　－