様式第45号（第64条の4関係）

（表）
	現　金　払　込　書	
	カーボン			（払込者住所氏名）
様		
				　　　　年度（会計名）	摘要		
				金額	千	百	十	万	千	百	十	円		
														
				領　収　証　書		
					領収印		
							
	カーボン			安芸高田市会計管理者	現金払込書番号		

	収納書	
		（払込者住所氏名）
納		
		　　　　年度（会計名）	摘要		
		金額	千	百	十	万	千	百	十	円		
				
			領収印		
		取引店			
		安芸高田市会計管理者	現金払込書番号		

（裏）
	納付書	
	カーボン			（払込者住所氏名）
納		
				　　　　年度（会計名）	摘要		
				金額	千	百	十	万	千	百	十	円		

					領収印		
							
	カーボン			安芸高田市会計管理者	現金払込書番号		

	領収済通知書	
	カーボン			（払込者住所氏名）
納		
				　　　　年度（会計名）	摘要		
				金額	千	百	十	万	千	百	十	円		

					領収印		
							
	カーボン			安芸高田市会計管理者	現金払込書番号		
		
　備考　１　用紙の大きさは、各片とも、日本工業規格Ａ列６とする。
　　　　２　金額を記載する場合は、最初の数字の直前の枠内に「￥」と記載するものとする。
　　　　３　金額は、訂正することができない。
　　　　４　この様式は、必要に応じ、複写式としないことができる。
　　　　５　領収済通知書に、当該払込みに係る金額を領収した際に作成した領収済通知書を添付するものとする。