様式第44号（第64条の4関係）

徴収・収納計算書
　　年　　月　　日　
　（予算執行者名）　様
（住所氏名）　　
　　年度　　　年　　月分	
	款	項	目	節			
	納入義務者住所	納入義務者氏名	調定日	調定額	備考		

							

							

							

							

　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　備考欄には、調定額の算定基礎等を記載するものとする。