様式第43号（第57条関係）

　№　　　　　　　　　　　　
小切手振出済通知書
　　　　　年度
　　年　　月　　日　
　安芸高田市指定金融機関　様
安芸高田市会計管理者　　	
小切手振出番号	債　権　者　住　所	債　権　者　氏　名	金　　　　額	支　払　済		

						

						
支　払　済　額				
　備考　１　この通知書は３部複写とし、用紙の大きさは日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　小切手の書き損じ等により小切手の振出番号に欠番を生じたときは、その旨を、この通知書に記載するものとする。