様式第42号（第55条関係）

亡失届
　　年　　月　　日　
　安芸高田市指定金融機関　様
安芸高田市会計管理者　　
　　次のを亡失したので、当該小切手による支払を停止してください。	
	小切手用紙番号		
	小切手振出年月日
　　　年　　　月　　　日　　　		
	小切手振出番号		
	受取人氏名		
	券面金額
　　　　　　　￥		
	亡失の日時		
			
備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　２　（区分）は、「一般会計（又は特別会計）歳計資金」又は「歳入歳出外現金」と記載するものとする。