様式第36号（第40条関係）

伝票番号　			
	　　 　　本書の有効期限は、当日限りです。
注　 意　本書では、他の場所で支払を受けることはできません。	
受取人氏名			
金額			
支払場所			
小切手振出年月日			
小切手番号			
会計区分			
処理者		枚数			
　安芸高田市指定金融機関　様
安芸高田市会計管理者　
　　上記の金額を支払ってください。
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とし、２部作成する。
　　　　２　金額は、訂正することができない。
　　　　３　注意書は、朱書すること。