様式第34号（第38条関係）

　（裏）		　（表）	
　表記の金額について、取引店において別途送金手続をとりましたので、受け取ってください。		（受取人住所氏名）
様　
　　年　　月　　日　
安芸高田市会計管理者　　　　　
――――――・――――――
	
			￥		
		取引店　　支払場所	
　備考　用紙の大きさは、官製はがき大とする。