様式第29号（第36条関係）

　（表）		　（裏）	
（住所氏名）
様　		税　外　収　入　督　促　状	
			　　　　年度	納期限
　　　年　　　月　　　日　		
			款	項		
			目	節		
			納入すべき理由		
			滞　納　額
　￥		
			延　滞　金
　￥		
			指定期限
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
			　上記のとおり、滞納になっておりますから、指定期限までに納めてください。
　　　　　　年　　月　　日
（収支等命令職員氏名）　　　　
　		
			注意
　（延滞金の計算方法等について記載すること。）		
			　この督促状の到着前に納入済みの場合は、行き違いですから御了承ください。		
		備考　用紙の大きさは、官製はがき大とする。