様式第28号（第34条関係）
不納欠損書
起案責任者	(庁内電話　　　　　)	
調定日	　年　月　日	決裁日	　年　月　日		

決　裁		

	

出納審査		

	

	

					

	

	
　　　　　年度　　調定番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　調定履歴番号
変更調定額		調定額

不納欠損前
収入未済額	

所属				
会計
予算区分
歳入番号	
			
		納期限
調定区分	

款
項
目
節
細節
細々節	

			
		関連文書番号
ファイル
管理番号
ファイル名		

摘要		

相手方
郵便番号
住所
名称	

	

	

備考