様式第27号（第33条関係）
戻出命令書
起案責任者	(庁内電話　　　　　)	
起案日	　　　年　　月　　日	決裁日	　　　年　　月　　日		

決　裁		

	
出納審査		

	

	

	

	

	
　　　　年度　　戻出番号
戻出命令額		調定額
収入済額
調定額累計
収入未済額累計	

所属				
会計
予算区分
歳入番号	
			
		支払予定日
調定番号
調定区分
支出区分
支払方法
窓口払区分	

款
項
目
節
細節
細々節	

			
		関連文書番号
ファイル
管理番号
ファイル名		

摘要		

相手方
郵便番号
住所
名称
振込先口座	

	

	

収　入

印　紙	
支払済印

　　　　　　　　安芸高田市会計管理者　様
　　　　上記の金額を領収しました。　　　　年　　月　　日

　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　名称