様式第26号（第32条関係）

	所属		

	起票者	起票日	　　年　　月　　日	
		決裁日	　　年　　月　　日	
		充　当年月日	　　年　　月　　日	
金額											円	
納入者氏名
　	
過誤納分	充当先	
年度	（会計名）歳　入　金	年度	（会計名）歳　入　金	
款	款	
項	項	
目	目	
節	節	
細節	細節	
納付済額
￥	正当納付額
￥	過誤納額
￥	
摘　要	
（主務課用）　
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　この調書は、２部作成するものとする。

	所属		
決　裁	市長	副市長	部長	課長	係長				会 計 課	会　計
管理者	係長	
												
合　　議	企画振興部長	財政課長	財政課員	起票者	起票日	　　年　　月　　日	
					決裁日	　　年　　月　　日	
					充　当年月日	　　年　　月　　日	
金額											円	
納入者氏名
　	
過誤納分	充当先	
年度	（会計名）歳　入　金	年度	（会計名）歳　入　金	
款	款	
項	項	
目	目	
節	節	
細節	細節	
納付済額
￥	正当納付額
￥	過誤納額
￥	
摘　要	
（会計課用）　
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　この調書は、２部作成するものとする。