様式第70号（第142条関係）

寄附受納書

　　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで寄附申込みを受けたは、次のとおり受納します。

寄附を受けた
物件・権利の表示	所　在　

	明　細　

	寄附金額

円	
寄附の条件		
　備考　不用の文字は、消すこと。