様式第68号（第142条関係）

寄附申込書

　　年　　月　　日　　

　　安芸高田市長　様
寄附申込者　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　

氏名又は名称
及び
代表者氏名
電話番号　　　　　　　　　
　　次のとおり寄附します。
寄附する
物件・権利の表示	所　在	
	明　細	
	寄附金額
円	
寄　附　の　条　件		
　備考　不用の文字は、消すこと。