様式第３号（第８条関係）

安高危管第　　号
　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　安芸高田市長　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（危機管理監危機管理課）

安芸高田市交通・防犯カメラ映像データ提供決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった防犯カメラで撮影した映像データの提供について、次の条件を付して申請どおり提供することを決定しましたので、通知します。

（提供の条件）
　次に掲げる事項を遵守してください。
　○　映像データから知り得た情報はみだりに他に漏らさないこと。
○　データの紛失漏えいを防ぎ、適正に管理すること。
○　目的以外の利用及び第三者への無断提供を行わないこと。
○　目的を達成したとき、又は当該目的が達成されないことが判明したときは、速やかに映像の消去、記録媒体の返却又は破砕等必要な処理を行うこと。

（その他の条件）

提供実施日時
【市記載欄】	　　　　　　年　　　月　　日（　　）　　時　　　分
事務担当者：