様式第5号（第10条関係）

携帯電話不感地域におけるあじさいネット
接続サービス通信料補助金交付請求書

金　　　　　 円　

ただし、　　　年度携帯電話不感地域におけるあじさいネット接続サービス通信料補助金として、上記のとおり請求します。また、支払金については、下記口座へ振込んでください。
　　　　　　　　　
（請求日）　　　　　年　　月　　日

住  　所　

請求者名　　　　　　　　　　　　　　　　署名又は記名押印
（申請者名）

安芸高田市長　様	
	
《支払金振込先》
振込先金融機関名	銀行　農協
信金　信組	店（所）	
預金種目	普通　・　当座	口座
番号		
口座
名義人	フリガナ		
	氏　　名		

「請求者名」と「口座名義人」が異なる場合は、下記承諾が必要です。

携帯電話不感地域におけるあじさいネット接続サービス通信料補助金の振込について、上記の口座を使用することを承諾します。　　　　
口座名義人
住　　　所	〒　　　　　　　　　　　TEL

フリガナ		
口座名義人
氏　　　名	　　　　　印