様式第3号（第9条第1項関係）
　　年　　月　　日
　　安芸高田市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）
　　　　　　　　　　　 連絡先　電話・携帯　　　　　　　　　　　　　

携帯電話不感地域におけるあじさいネット
接続サービス通信料補助金変更交付申請書

　携帯電話不感地域におけるあじさいネット接続サービス通信料補助金交付要綱第9条第1項の規定により、補助金の交付について、次のとおり申請します。

記

補助対象経費	補助対象経費　　　　　円（×1／2×　　　ケ月）	
交付申請額	　　　　　　　　　円	
変更理由	・サービスの利用を　　月から中止した。
・居宅内で携帯電話が　　月から使えるようになった。
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
携帯電話
不感地域名