様式第1号（第6条関係）
　　年　　月　　日
　　安芸高田市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）
　　　　　　　　　　　 連絡先　電話・携帯　　　　　　　　　　　　　

携帯電話不感地域におけるあじさいネット
接続サービス通信料補助金交付申請書

　携帯電話不感地域におけるあじさいネット接続サービス通信料補助金交付要綱第6条の規定により、補助金の交付について、次のとおり申請します。
　なお、安芸高田市へ滞納が無いことを証明するため、関係部署へ照会することを承諾します。
　また、あじさいネットに加入していることを証明するため、CBBS株式会社へ照会することを承諾します。

記

補助対象経費	補助対象経費　　　　　円（×1／2×　　　ケ月）	
交付申請額	　　　　　　　　　円	
携帯電話
不感地域名		
添　付　書　類	
・あじさいネット利用における「サービス利用申込書」の写し（又はそれに代わるもの）