様式第2号(第2条関係)

防犯灯設備指定工事店認定書

（住　所）　　安芸高田市
（商　号）　　
（代表者氏名）

安芸高田市防犯灯設備指定工事店として認定します。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　安芸高田市長　　　　　　　　　　　印