様式第1号(第2条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

防犯灯設備指定工事店申請書

安芸高田市長　様

申

請

業

者	フリガナ
商　　号		
	フリガナ
代表者
住所氏名	安芸高田市

　電話　　　　（　　）	
印		
	
営業所
所在地	安芸高田市

　電話　　　　（　　）	
安芸高田市防犯灯設備指定工事店要綱第2条第1項により、防犯灯設備指定工事店の認定の申請をします。

○添付書類　　　引込線・計器工事員技能認定書の写し