様式第4号(第11条関係)

防犯灯設置事業補助金交付額確定通知書

第　　　号
　　年　　月　　日　
（住所)
（自治振興会等）
（代表者氏名）　様

安芸高田市長　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定した防犯灯設置事業補助金交付額について、　　　　年　　月　　日付けで提出の実績報告書に基づいて、次のとおり確定しましたので、安芸高田市防犯灯設置事業補助金交付要綱第11条の規定により通知します。

○補助金確定額※　　　　　　　　　　　　　　　　円　

確定内容	補助対象経費：	円	
	数量	ｱ 新設（専用柱を設置しないもの）	灯	
		ｲ 新設（専用柱を新たに設置するもの）	灯	
		ｳ 移設（専用柱を設置しないもの）	灯	
		ｴ 移設（既設専用柱とともに移設するもの）	灯	
		ｵ 移設（専用柱を新設又は取替えるもの）	灯	
		ｶ 専用柱の取替	本	
※補助金確定額は、　　　　年　　月　　日付け　　　　指令第　　　号で交付決定した金額の範囲内で、次のＡまたはＢのいずれか低い額です。
Ａ＝補助対象経費実績額×0.5（100円未満切捨て）
Ｂ＝ア×17,000円＋イ×60,000円＋ウ×18,000円＋エ×30,000円＋オ×50,000円＋カ×38,000円

交付決定額	概算払済額	補助金確定額	支払残額
（支払超過額）	
				
備考：支払残額は、補助金交付請求書（様式第5号）にてご請求ください。
（支払超過額がある場合には、添付の納付書にて、速やかに返納願います。）