様式第3号(第10条関係)
　　年　　月　　日
　　安芸高田市長　　様

申請者住所 　	
自治振興会等名　　	
代表者氏名   　　　　　　       　　　　　　

防犯灯設置事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　　第　号で補助金交付決定の通知を受けた事業を次のとおり実施したので、安芸高田市防犯灯設置事業補助金交付要綱第10条の規定により報告します。

記

1　補助金交付決定額	　		円	（交付決定書の額）
2　補助金概算受領額	　		円	（概算払を受けた場合の受領済額）
3　補助金所要額※	　		円	（実績内容に基づいて算出した額）
実績内容	補助対象経費実績額＝領収書の額の計：	円	
	数量	ｱ 新設（専用柱を設置しないもの）		灯	
		ｲ 新設（専用柱を新たに設置するもの）		灯	
		ｳ 移設（専用柱を設置しないもの）		灯	
		ｴ 移設（既設専用柱とともに移設するもの）		灯	
		ｵ 移設（専用柱を新設又は取替えるもの）		灯	
		ｶ 専用柱の取替		本	
　　※補助金所要額：上記１交付決定額の範囲内で、次のＡまたはＢのいずれか低い額
Ａ＝補助対象経費実績額×0.5（100円未満切捨て）
Ｂ＝ア×17,000円＋イ×60,000円＋ウ×18,000円＋エ×30,000円＋オ×50,000円＋カ×38,000円

4　補助事業の施行場所　安芸高田市　　　　町　　　　　　

5　指定工事店名　住　所
　　　　　　　　　　　店　名

6　補助事業完了年月日　　　　年　　　月　　　日

7　添付書類	(1)　防犯灯の位置図 
	(2)　防犯灯設置場所一覧表
	(3)　工事着手前及び完成後の写真 
	(4)　事業に要した費用の領収書の写し