様式第5号（第10条関係）

安芸高田市土師ダム桜守プロジェクト事業補助金請求書

金　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定を受けた安芸高田市土師ダム桜守プロジェクト事業補助金（概算払）として、上記のとおり請求します。

年　　月　　日

安芸高田市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印

【補助金振込口座】
金融機関名		銀行・信金
組合・信組
労金		本店・本所
支店・支所
出張所	
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人	　	
口座種別	普　通
当　座	口座番号