様式第１号（第２条関係）
令和　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

地縁による団体の名称及び事務所の所在地
名　称
所在地　
代表者の氏名及び住所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
住　所　

認　可　申　請　書

地方自治法第２６０条の２第１項の規定により、不動産又は不動産に関する権利等を保有するため認可を受けたいので、別添書類を添えて申請します。

（別添書類）
１　規約
　２　認可を申請することについて総会で議決したことを証する書類
　３　構成員の名簿（個人別に氏名及び住所を記載したもの）
　４　保有資産目録又は保有予定資産目録
５　良好な地域社会の維持及び形成に資する地域的な共同活動を現に行っていることを記載した書類（事業活動報告書及び収支決算書等）
　６　申請者が代表者であることを証する書類
　　イ　総会で代表者を決定したときの議事録の写し
　　ロ　代表者となったことを受諾した承諾書の写し

保　　有　　資　　産　　目　　録

団体の名称〔　　　　　　　　　　〕
令和　　年　　月　　日現在

１　不動産
　⑴　所有権を有する不動産
　　ア　建物
名　　　称	
延 床 面 積	
所　　　在　　　地	

	

	

	

　　イ　土地
名　　　称	
延 床 面 積	
所　　　在　　　地	

	

	

	

２　不動産に関する権利等
　⑴　所有権以外の権原により保有している不動産
権　　　原	
不動産の種類	
所　　　在　　　地	

	

	

　⑵　地域的な共同活動を行うためのその他の資産
資　産　の　種　類　及　び　数　量	

	

	

保　　有　　予　　定　　資　　産　　目　　録

団体の名称〔　　　　　　　　　　〕
令和　　年　　月　　日現在

１　不動産

不動産
の種類	
保有予定不動産
の取得予定時期	
購 入 等
の相手方	
保有予定不動産の所在地	

	

	

	

	

２　不動産に関する権利等

資産の種類	
権　　限	
権限取得の予定時期