様式第20―2号(第24条第4項関係)
支給	承認
不承認	決定通知書	

	文書番号	
種別	新型コロナウイルス感染症に感染した被保険者等に係る傷病手当金	支給決定額	円	
不承認の理由	　	

上記のとおり、	承認
不承認	の決定をしましたので、通知します。	

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　印　　

審査請求及び取消し訴訟
1　審査請求について
　この処分について不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、広島県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　ただし、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、審査請求することができなくなります。
2　取消訴訟について
　この処分の取消しの訴えは、1の裁決を経た後に当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、安芸高田市を被告として(訴訟において安芸高田市を代表する者は、安芸高田市長となります。)提起することができます。
　ただし、当該審査請求に対する裁決があった日から起算して1年を経過したときは、正当な理由がある場合を除き、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　なお、次の①から③までのいずれかに該当するときは、裁決を経ないでこの処分の取消しの訴えを提起することができます。
　①　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　②　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　③　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。