様式第5号（第6条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費請求書兼受領委任状
安芸高田市長　様
金　　　　　　　　　　円

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　住　所
請求者兼委任者
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を下記の者に委任の上、上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　事業者名
                    登録事業所名
受任者　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

下記口座へ振り込んでください。
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農業協同組合
　　　　　　信用金庫・信用組合

	

	　　　　
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本所・支所　
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